Сказание о визиографе - Профилактика радиоактивных заблуждений

Несколько лет назад российские стоматологи получили в пользование визиограф. Все что, непременно надо о нем знать, написано было не на русском языке и, большей частью, остается тайной до сих пор. 

Грамотность населения растет, визиографы в хозяйстве повсеместно используются, однако некоторые вопросы об их сущности так и остались без ответа.

Визиограф — это рентген или не рентген?  — Нет, визиограф это не рентген, поскольку Рентген (Вильгельм-Конрад) умер в 1923 году и его уже никак не может быть.

Еще рентгеном называют единицу мощности излучения, то есть это такое количество излучения, при поглощении которого в 1 см3 воздуха образуется 2,08×109 пар ионов. Это тоже не оно. Тут уж действительно, каков вопрос, таков и ответ. 

Используется ли при радиовизиографии рентгеновское излучение? Да, при рентгенографии зубов с цифровой обработкой изображения рентгеновские лучи с длиной волны 0,17-0,19 ангстрем используются. 

Насколько визиограф безопаснее, чем обычный рентген? Сам по себе визиограф вреда может принести не больше, чем цифровая камера или офисный сканер. Визиограф принимает на себя излучение. Состоит он из трех частей — сенсора, аналого-цифрового преобразователя и шнура, который их соединяет. Сенсор или, как его иногда называют, датчик, по сути, представляет из себя силиконовый чип, чаще всего на основе CCD матрицы (Charge Coupled Devise), который фиксирует поступающий сигнал и передает его на аналогово-цифровой преобразователь (АЦП). АЦП состоит из платы, оснащенной специализированным портом для сенсора и USB портом. АЦП может быть вмонтирован в системный блок компьютера или использоваться как внешнее устройство представленное моноблоком. Прошедшая через АЦП информация представляет собой исходное цифровое изображение, которое обрабатывается с помощью специальной компьютерной программы, и в результате на экране монитора появляется автоматически (по умолчанию) преобразованное изображение, соответствующее понятию «цифровая рентгенограмма». 

Визиограф способен функционировать только в составе визиографического комплекса, в который входит рентгенологический аппарат с полноценной рентгеновской трубкой. Его многие почему-то называют визиографом и говорят пациентам, что «это не рентген». Не рентген-то — оно, конечно, так, но обманывать пациентов нехорошо и, если уж невозможно объяснить, а надо слукавить, то можно сказать, что в основе радиовизиографии лежат те же принципы, что и при обычной рентгенографии, но используется другое оборудование, в связи с чем нагрузка на пациента снижается до минимума.

За счет чего снижается нагрузка на пациента? — Оборудование стало более совершенным. Во-первых, современные рентгеновские стоматологические аппараты (в первой половине XX века, их называли дентографами) импортного производства генерируют более узкий, ровный и чистый луч, чем аппараты советского, а теперь уже российского производства. Во-вторых, цифровой приемник изображения, коим является сенсор визиографа, чувствительнее любой пленки. Соответственно при цифровой рентгенографии требуется меньшее количество лучистой энергии, которое должно пройти через пациента и сформировать изображение. Для примера, если взять хорошую высококачественную пленку и современный дентограф (для краткости будем использовать этот удобный архаизм), то для производства качественного снимка, например, зуба 36 при стандартной силе тока и вольтаже необходима выдержка 0,6 секунды. А для того же самого при цифровой рентгенографии с сенсором 5-го поколения достаточно 0,06 секунды. Сенсор адекватно воспринимает сигнал при экспозиции от 0,3 тА/сек до 1,8 mA/сек. На советских аппаратах такую выдержку установить невозможно, а при больших величинах снимки получаются черными, да и CCD матрица может испортиться.

Какую дозу я получу? — Если исследование проведено с помощью визиографа, можно ответить — 2 микрозиверта при рентгенографии зубов нижней челюсти (или 5 мкЗв для верхней челюсти). Такой ответ удовлетворит микроскопическую часть населения, поскольку для большинства слово «зиверт» ни с чем не ассоциируется. Если вопрос сформулирован без уточнения единиц, можно предполагать, что пациент не очень сведущ в вопросах лучевой нагрузки. Для измерения количества лучистой энергии, приложенной к живой ткани, используют различные единицы — джоуль на килограмм, грэй, бэр, зиверт и т.д. Бэр — биологический эквивалент рентгена, — является внесистемной единицей, равен 0,01 зиверта и сейчас не используется. В медицине, при интраскопических процедурах обычно оценивают дозу, полученную за одну процедуру всем организмом — эффективную эквивалентную дозу, измеряемую в зивертах. При пленочной рентгенографии с использованием малодозовых аппаратов и высокочувствительной пленки эти величины составляют соответственно 7 мкЗв и 14 мкЗв (Чибисова М.А. 2004), а при работе со старой отечественной аппаратурой и пленкой низкого качества могут достигать 20 и 30 мкЗв, в том числе при использовании аппарата 5Д1 доходить и до 80 мкЗв (Ставицкий Р. В. 1991)... 

Сколько снимков можно делать? — По закону каждый современный рентгенодиагностический аппарат должен быть снабжен счетчиком дозы и полученная доза должна записываться в историю болезни. Это в идеале, конечно. Но если попытаться найти счетчик дозы для стоматологической рентгенологической установки, то выяснится, что такого не существует. Сейчас у нас в стране эксплуатируются как старые аппараты типа 5Д1, так и суперсовременные малодозовые установки, поэтому, регламентировать количество рентгенологических исследований в стоматологии крайне сложно. Соответственно нужно производить расчет под каждый тип аппарата и на каждый зуб. В такой ситуации логично придерживаться предельно допустимой эффективной эквивалентной дозы для человека в год, исключая ее превышение. Согласно СанПИНу, при проведении профилактических медицинских рентгенологических процедур и научных исследовании эта доза не должна превышать 0,001 зиверта (1 мЗв (милизиверт), 1000 мкЗв (микрозиверт)) за год. Это нагрузка равная примерно трем обзорным снимкам грудной клетки. Добиться того, чтобы каждое применение рентгеновского излучения заканчивалось появлением качественной информативной рентгенограммы, достаточно сложно. Для этого нужен хороший уровень подготовки специалиста и определенный опыт. С другой стороны, если врач щелкает по 20 экспозиций на один пульпит — это указывает на отсутствие понимания происходящего. 

Где можно размещать визиограф? — Где угодно, если СЭС разрешит поставить рядом с ним дентальный рентген. Дело в том, что купить визиограф и рентгеновскую трубку, как и телевизор, сейчас может почти любой. Поставить — хоть на кухне. Но, в отличие от телевизора, который сразу можно включать и смотреть, для использования аппаратуры, генерирующей рентгеновское излучение, необходимо получить лицензию на право ею пользоваться.

Следует ли выходить из кабинета, когда делают снимок или можно оставаться рядом с пациентом? — Вопрос этот весьма щекотливый и затрагивает этическую сторону проблемы. Можно ответить как в анекдоте: в принципе — да, но вообще-то — нет. Если у Вас имеется защитная ширма государственного образца и размещена она на нужном расстоянии и в правильном месте — выходить из кабинета при рентгенографии зубов с цифровой обработкой изображения нет необходимости. Если Вы используете двусторонние врачебные защитные фартуки со свинцовым эквивалентом 0,35 и можете находиться на расстоянии 2,5 м сбоку от излучателя (не прямо по ходу, не сзади, а именно сбоку), также можете оставаться в помещении. При этом должна быть включена индивидуальная принудительная вентиляция для разгона ионизированного воздуха, который совсем не полезен (это не люстра Чижевского). Во всех остальных случаях, где быть, решайте сами. Излучение — это такая штука, которая не пахнет, не пищит и глаз не щиплет, поэтому создается ощущение, что его вроде бы и нет. Но оно есть и действует, причем элективно и кумулятивно. В переводе на русский язык это означает, что ионизирующее излучение действует на разные органы не одинаково, а выраженность повреждающего эффекта зависит от длительности воздействия. 

Можно делать снимки зубов беременным женщинам? — Нельзя. Вернее, в принципе можно, но лучше не надо. Особенно на частном приеме. Даже при работе с визиографом, ибо вопрос этот крайне деликатный и неоднозначный. Подпись пациентки в карточке в этом случае никакой юридической ценности не имеет, и у пациентки наверняка найдется муж, который заявит, что в здравом уме пациентка по определению быть не может, ибо находится в другом положении. Последнее слово за ним, и он «вам всем тут устроит», если «не дай Бог, чего»! «Не дай Бог чего» может случиться совсем не по Вашей вине. Пациентка может по личному разумению во время беременности заниматься боди-фитнесом и кушать анаболики, жить возле химзавода, иметь отягощенную наследственность и не знать об этом и т.п. В любом случае, если с новорожденным будет что-то серьезно не так, как должно быть, Вас, скорее всего, вспомнят. Снимок делали, факт применения рентгеновского излучения место имел и документально зафиксирован. Было? Было! Хлопот может возникнуть не мало. 

Можно ли делать снимки беременным, если надеть на них два фартука? — Количество фартуков значения не имеет! См. выше. При контактной рентгенографии фартук, по сути, защищает не от прямого излучения, а от вторичного, то есть отраженного. Для рентгеновского излучения человеческое тело — это оптическая среда, все равно, что стеклянный куб для луча фонарика. Направьте лучик карманного фонарика на одну из граней метрового стеклянного куба, и, независимо от толщины и направления луча, куб осветится весь. То же и с человеком — можете запеленать его всего в свинец и светить только в голову — хоть немного, но дойдет до каждой пятки. Так что, под двумя фартуками с хорошим свинцовым эквивалентом беременной будет просто тяжелее дышать. 

Можно ли делать снимки кормящим матерям? — Можно. Рентгеновское излучение — это не то же самое, что радиоактивные отходы. Само по себе оно не накапливается в биологической среде. Если вы дадите буханке хлеба смертельную дозу, она не мутирует, не заболеет лучевой болезнью и не начнет «фонить». От лучей света рентгеновские лучи отличаются только длиной волны и, при определенных условиях обладают прямым повреждающим действием. Если посветить фонариком в ведро с водой и выключить фонарик, вряд ли свет останется в ведре. То же самое и в белково-жировом растворе, которыми являются многие биологические жидкости, при длине волны 17-19 ангстрем излучение подвергается истинному когерентному рассеиванию. То есть, проще говоря, пролетает насквозь, ослабляясь в более плотных тканях. Так что, при такой нагрузке, которая необходима для работы с визиографом, самому молоку вряд ли что-то будет. В крайнем случае, для успокоения можно рекомендовать пропустить одно очередное кормление. Другое дело, что сами по себе ткани молочной железы в период лактации, безусловно, в большей степени подвержены вредоносному воздействию излучения. Но, опять же, при дозе более мощной, чем это необходимо для цифровой рентгенографии (естественно, при соблюдении всех мер защиты и без «стрельбы» 20 раз куда попало).